Groupe pharmacologique - Antidépresseurs

Les médicaments du sous-groupe sont exclus. Activer

La description

Les médicaments qui soulagent spécifiquement la dépression sont apparus à la fin des années 1950. En 1957, l'iproniazide a été découvert, qui est devenu l'ancêtre d'un groupe d'antidépresseurs - les inhibiteurs de la MAO et l'imipramine, sur la base desquels des antidépresseurs tricycliques ont été obtenus.

Selon les concepts modernes, dans les conditions dépressives, il y a une diminution de la transmission synaptique sérotoninergique et noradrénergique. Par conséquent, l'accumulation de sérotonine et de noradrénaline dans le cerveau est considérée comme un lien important dans le mécanisme d'action des antidépresseurs. Les inhibiteurs de la MAO bloquent la monoamine oxydase, une enzyme qui provoque la désamination oxydative et l'inactivation des monoamines. Actuellement, deux formes de MAO sont connues - le type A et le type B, différant par les substrats exposés à leur action. La MAO de type A provoque principalement la désamination de la noradrénaline, de l'adrénaline, de la dopamine, de la sérotonine, de la tyramine et du MAO de type B - désamination de la phényléthylamine et de certaines autres amines. Il existe une inhibition compétitive et non compétitive, une inhibition réversible et irréversible. Une spécificité du substrat peut être observée: un effet prédominant sur la désamination de diverses monoamines. Tout cela affecte de manière significative les propriétés pharmacologiques et thérapeutiques de divers inhibiteurs de la MAO. Ainsi, l'iproniazide, le nialamide, la phénelzine, la tranylcypromine bloquent de manière irréversible les MAO de type A, et le pirindol, le tétrindol, le métralindol, l'éprobémide, le moclobémide, etc. ont un effet sélectif et réversible sur celui-ci..

Les antidépresseurs tricycliques sont nommés pour leur structure tricyclique caractéristique. Le mécanisme de leur action est associé à l'inhibition de la recapture des neurotransmetteurs monoamines par les terminaisons nerveuses présynaptiques, entraînant l'accumulation de médiateurs dans la fente synaptique et l'activation de la transmission synaptique. En règle générale, les antidépresseurs tricycliques réduisent simultanément la saisie de diverses amines neurotransmetteurs (norépinéphrine, sérotonine, dopamine). Récemment, des antidépresseurs ont été créés qui bloquent principalement (sélectivement) la recapture de la sérotonine (fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram, etc.).

Il existe également des antidépresseurs dits «atypiques», qui diffèrent des antidépresseurs «typiques» tant par leur structure que par leur mécanisme d'action. Des préparations de structure bicyclique et quadricyclique sont apparues, dans lesquelles aucun effet prononcé n'a été trouvé ni sur la saisie de neurotransmetteurs ni sur l'activité de la MAO (miansérine, etc.).

Une propriété commune de tous les antidépresseurs est leur effet thymoleptique, c'est-à-dire un effet positif sur la sphère affective du patient, accompagné d'une amélioration de l'humeur et de l'état mental général. Cependant, les différents antidépresseurs diffèrent par la somme de leurs propriétés pharmacologiques. Ainsi, dans l'imipramine et certains autres antidépresseurs, l'effet thymoleptique est combiné à un effet stimulant, et dans l'amitriptyline, la pipofézine, la fluacizine, la clomipramine, la trimipramine, la doxépine, le composant sédatif est plus prononcé. La maprotiline associe une action antidépressive à des effets anxiolytiques et sédatifs. Les inhibiteurs de la MAO (nialamide, éprobémide) ont des propriétés stimulantes. Pirlindol, éliminant les symptômes de la dépression, présente une activité nootropique, améliore les fonctions «cognitives» («cognitives») du système nerveux central.

Les antidépresseurs ont trouvé une application non seulement dans la pratique psychiatrique, mais aussi pour le traitement d'un certain nombre de maladies neurovégétatives et somatiques, pour les syndromes de douleur chronique, etc..

L'effet thérapeutique des antidépresseurs, à la fois par voie orale et parentérale, se développe progressivement et se manifeste généralement 3 à 10 jours ou plus après le début du traitement. Cela est dû au fait que le développement de l'effet antidépresseur est associé à l'accumulation de neurotransmetteurs dans la zone des terminaisons nerveuses et à des changements adaptatifs lentement émergents dans la circulation des neurotransmetteurs et dans la sensibilité des récepteurs cérébraux à ces derniers..

Tableau de classification des antidépresseurs

ANTI-DÉPRESSEURS DANS LA PRATIQUE MÉDICALE GÉNÉRALE. EFFICACITÉ ET SÉCURITÉ DE LA THÉRAPIE.
"PHARMindex-Praktik" numéro 5 date de sortie 2003 pp. 22-32 Propositions des fabricants et des fournisseurs, descriptions de l '"Encyclopédie des médicaments" pour les médicaments mentionnés dans l'article:

L'importance médicale générale du problème de la dépression est déterminée par la prévalence généralisée des troubles dépressifs dans la population générale, une tendance à une évolution et une chronicité prolongées, et un risque suicidaire élevé. L'augmentation du nombre de patients souffrant de troubles dépressifs a un impact croissant sur les aspects socio-psychologiques et économiques de la vie et de la santé de la société..

Selon des études cliniques et épidémiologiques, des états dépressifs sont observés chez 20 à 40% des patients en médecine générale. Les troubles dépressifs concomitants affectent négativement l'évolution et le pronostic des maladies somatiques.

La reconnaissance de la dépression en médecine générale est souvent difficile en raison de l'atypicité du tableau clinique et du «masquage» des manifestations de la dépression en tant que pathologie somatique. À cet égard, de nombreux patients ne tombent pas pendant longtemps dans le champ de vision des psychiatres, ne reçoivent pas de soins médicaux qualifiés. La référence initiale d'un patient déprimé à un médecin généraliste est la règle plutôt que l'exception..

Le traitement antidépresseur est le principal traitement des états dépressifs. Parallèlement à cela, la base de la prescription d'antidépresseurs aux patients du réseau médical général est un large éventail de troubles mentaux anxieux-phobiques, obsessionnels-compulsifs et somatoformes..

Les antidépresseurs (thymoanaleptiques) sont des médicaments qui normalisent l'effet dépressif altéré, aidant à réduire les troubles idéatoires, moteurs et somato-végétatifs causés par la dépression. L'effet clinique des antidépresseurs modernes est basé sur la correction des fonctions des systèmes sérotoninergique et noradrénergique du cerveau.

Dans le spectre de l'activité psychotrope des antidépresseurs, avec l'effet thymoanaleptique (antidépresseur) lui-même, on distingue les effets stimulants, sédatifs et anxiolytiques. L'effet stimulant est réalisé dans l'activation de l'activité mentale, la réduction de l'inhibition motrice et idéationnelle. L'effet anxiolytique se manifeste par la réduction du stress émotionnel, de l'anxiété et de la peur. L'action sédative s'exprime par l'inhibition de l'activité mentale et de la motricité. Lors du choix d'un médicament, ainsi que du spectre d'activité psychotrope, il est nécessaire de prendre en compte les effets somatorégulateurs des antidépresseurs / table. 1 /.

Tableau 1
Effets somatorégulateurs des antidépresseurs

Il existe différentes approches de la taxonomie et de la classification des antidépresseurs. La classification basée sur les caractéristiques de la structure chimique des antidépresseurs implique l'attribution des groupes de médicaments suivants.

1. Antidépresseurs monocycliques: fluoxétine, fluvoxamine, milnatsepran et autres;
2. Antidépresseurs bicycliques: sertaline, paroxétine, citalopram, trazodone, etc.
3. Antidépresseurs tricycliques: imipramine, amitriptyline, trimipramine, désipramine, doxépine, tianeptine, etc.
4. Antidépresseurs tétracycliques: miansérine, maprotiline, ludiomil, mirtazapine, lirazidol, etc.
5. Dérivés des benzamides: moclobémide;
6. Dérivés de l'hydrazine: phénelzine, nialamide, etc..

La classification basée sur le principe pharmacodynamique implique l'attribution des groupes suivants d'antidépresseurs.

1. Bloqueurs de la crise présynaptique.
1.1. Antidépresseurs et antidépresseurs noradrénergiques à large spectre d'action biochimique: imipramine, amitriptyline, clomipramine, trimipramine, désipramine, doxépine, maprotiline, miansérine, mirtazapine, trazodone, néfazodone, venlafaxine, milnatsepran.
1.2. Antidépresseurs sérotoninergiques: fluoxétine. Fluvoxamine, citalopram, sertaline, paraxétine.
1.3. Antidépresseurs dopaminergiques: bupropion.
2. Inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO).
2.1. Inhibiteurs irréversibles de la MAO: phénelzine, nialamide, iproniazide, etc.
2.2. Inhibiteurs de MAO réversibles: pyrazidol, moclobémide, etc..
3. antidépresseurs atypiques (médicaments dont le mécanisme d'action est insuffisamment connu): tianeptine, adémétionine, oxylidine, etc..

Parmi les classifications cliniques des antidépresseurs, la plus répandue était la taxonomie pratique et simple de P. Kilgolz avec la libération de médicaments aux effets principalement sédatifs et stimulants, ainsi qu'un groupe de médicaments à action multivalente équilibrée (Tableau 2).

Tableau 2
Classification clinique des principaux antidépresseurs utilisés en médecine générale

La structure syndromologique de la dépression est d'une importance décisive dans le choix d'un antidépresseur. Avec une version morne et apathique de la dépression, la prescription de médicaments à prédominance d'effet stimulant est indiquée, avec une version anxieuse de la dépression - des médicaments à prédominance d'action sédative..

Du point de vue moderne, la classification clinique donnée n'est pas sans inconvénients, car elle ne fait pas la distinction entre les effets sédatifs et anxiolytiques des antidépresseurs. Pendant ce temps, de nombreux antidépresseurs de nouvelle génération - inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), stimulants sélectifs de la recapture de la sérotonine (SSO) sont pratiquement dépourvus de propriétés sédatives, mais ont un effet anxiolytique prononcé..

1. Troubles dépressifs. 1.1 Épisodes dépressifs dans les troubles récurrents et bipolaires. 1.2 Dysthymie 1.3 Dépression psychogène. 1.4 Dépression symptomatique 1.4.1. Dépressions organiques 1.4.2. Dépressions somatogènes 1.4.3. Dépression associée à la consommation de substances 1.4.4. Dépression associée au cycle de reproduction de la femme.
2. Troubles anxieux-dépressifs. État anxieux-dépressif mixte.
3. Troubles anxieux-phobiques. 3.1 Trouble panique 3.2. Phobies sociales
4. Trouble obsessionnel-compulsif.
5. Troubles somatoformes et psychosomatiques. 5.1 Réactions nosogéniques. 5.2 Névroses d'organes. 5.3. Maladies psychosomatiques.
6. Troubles de l'alimentation. Anorexie mentale et boulimie mentale.

Les effets secondaires indésirables du traitement antidépresseur sont assez divers et sont principalement associés aux propriétés pharmacodynamiques des médicaments..

Les effets secondaires apparaissent souvent aux stades initiaux du traitement et persistent pendant 3-4 semaines, subissant un développement inverse supplémentaire.

Le groupe à risque d'effets secondaires des antidépresseurs est composé de patients d'un groupe d'âge plus avancé et de personnes présentant une pathologie somatique décompensée, présentant une sensibilité accrue au traitement..

Le plus souvent, avec un traitement antidépresseur, des effets secondaires anticholinergiques (violation de l'accommodation, sécheresse des muqueuses, nausées, constipation due à une atonie intestinale, diarrhée, rétention urinaire) et neurotoxiques (maux de tête, étourdissements, tremblements, dysarthrie) sont observés. Les effets secondaires anticholinergiques et neurotoxiques sont généralement observés avec des doses modérées à élevées d'antidépresseurs hétérocycliques.

L'effet de la thérapie sur le poids corporel peut être significatif. Dans les cas où une thérapie conduisant à une augmentation du poids corporel est prescrite à un patient ayant une prédisposition ou souffrant de diabète sucré, un tel effet secondaire peut entraîner une grave détérioration de la condition physique..

Les données sur l'effet négatif potentiel des antidépresseurs sur l'état fonctionnel des organes internes sont sans aucun doute intéressantes. Selon le degré de risque d'effets cardiotoxiques (troubles du rythme et de la conduction cardiaque), les antidépresseurs peuvent être divisés en deux groupes. Une faible probabilité d'action cardiotoxique est caractéristique des médicaments du premier groupe - tianeptine, miansérine. Un degré modéré de probabilité d'effets cardiotoxiques est associé à l'utilisation d'antidépresseurs tricycliques - ludiomil, moclobémide.

La répartition des antidépresseurs selon le degré de risque d'action hépatotoxique est la suivante. Les médicaments du premier groupe à faible risque d'action hépatotoxique (paroxétine, citalopram, miansérine, tianeptine) peuvent être prescrits aux patients présentant une pathologie concomitante aux doses habituelles. Les médicaments du deuxième groupe (amitriptyline, trazodone, fluoxétine, moclobémide) doivent être prescrits aux patients à doses quotidiennes réduites. Le troisième groupe comprend les antidépresseurs à haut risque d'action hépatotique (sertaline), qui sont contre-indiqués chez les patients atteints d'une maladie hépatique. Une position particulière par rapport à l'effet hépatotrope est occupée par un stimulant neurométabolique à action thymoanaleptique - adémétionine / tableau 1 /.

Lors de la prescription d'antidépresseurs à des patients atteints d'insuffisance rénale chronique (CRF), il est nécessaire de prendre en compte l'effet des médicaments sur la fonction du système excréteur. Aux doses habituelles, les patients atteints d'insuffisance rénale chronique peuvent se voir prescrire de la mélipamine, de l'amitriptyline, de la miansérine, de la sertaline, du moclobémide; à des doses plus faibles, paroxétine, citalopram et trazodone. La fluoxétine est contre-indiquée chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique.

Les médicaments de première intention peuvent être recommandés pour une utilisation en médecine générale. Ce groupe comprend des antidépresseurs de diverses structures chimiques / Tableau 3 /, développés en tenant compte des idées modernes sur la pathogenèse de la dépression, qui répondent le mieux aux exigences de tolérance et de sécurité. Les médicaments de première intention ont un degré élevé de sélectivité neurochimique.

Les médicaments de première intention partagent les propriétés générales suivantes:
1. l'absence ou la gravité minimale des effets neurotropes et somatotropes, qui pourraient provoquer des dysfonctionnements des organes internes ou conduire à une aggravation de la pathologie somatique;
2. faible probabilité d'interactions indésirables avec les médicaments somatotropes;
3. indice de sécurité élevé en cas de surdosage;
4. absence ou gravité minimale des signes de toxicité comportementale;
5. simplicité et facilité d'utilisation.

Les avantages incontestables des antidépresseurs de première intention incluent la possibilité d'un traitement à doses fixes (ISRS et ISRS) ou le besoin minimal de titration (IRSN et HASSA).

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (IRSN) ont un effet sélectif sur l'un des sous-types de récepteurs norarénergiques - les récepteurs alpha-2-adrénergiques. En raison de son léger effet thymoanaleptique, de sa bonne tolérance et de sa facilité de dosage, la miansérine est utilisée avec succès en ambulatoire. L'effet anticholinergique inhérent aux antidépresseurs hétérocycliques est minime - le médicament n'affecte pratiquement pas les principaux indicateurs du système cardiovasculaire. Au cours du traitement, il n'y a généralement pas d'interactions indésirables significatives avec les médicaments somatotropes. À cet égard, la miansérine est largement utilisée dans le traitement des dépressions psychogènes et somatogènes, de la dépression endogène somatisée chez les patients du groupe plus âgé..

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). L'effet thérapeutique des ISRS est associé à l'inhibition de la pénétration inverse de la sérotonine de la fente synaptique dans le neurone présynaptique. Les médicaments du groupe SILZS affectent sélectivement un sous-type de récepteurs de la sérotonine - 5HT-1.

La fluoxétine ISRS est le médicament de choix dans le traitement de la dépression adynamique avec une prédominance d'effet morne ou apathique. La fluvoxamine, par contre, est la plus efficace dans le traitement des états dépressifs dominés par l'anxiété. D'autres médicaments de ce groupe - la sertaline, la paroxétine, le citalopram - ont un effet thérapeutique à la fois dans la dépression agitée anxieuse et dans la dépression avec une prédominance d'anergie, d'inhibition motrice et idéationnelle..

Les ISRS sont largement utilisés dans le traitement de la dépression nosogène (somatogène et psychogène), de la dysthymie, des troubles dépressifs des lésions cérébrales organiques. Parallèlement à cela, les médicaments du groupe ISRS montrent une efficacité assez élevée dans le traitement des troubles anxieux-phobiques - crises de panique, phobie sociale.

Les ISRS n'affectent pratiquement pas les systèmes adrénergique et cholinergique. Les effets secondaires du traitement par ISRS sont relativement rares. Cependant, les effets secondaires de ces médicaments ne doivent pas être sous-estimés. Parmi les effets indésirables du traitement, il y a le plus souvent des troubles du tractus gastro-intestinal, une perte d'appétit, des nausées, moins souvent des vomissements, de la diarrhée, de la constipation.

Un autre effet secondaire assez grave est le dysfonctionnement sexuel. L'utilisation d'antidépresseurs du groupe ISRS (fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine) provoque un certain nombre d'effets indésirables - affaiblissement de l'érection, retard de l'éjaculation, anorgasmie partielle ou complète.

Lors de la prescription de fluoxétine, il ne faut pas oublier que dans les premiers jours du traitement, la plupart des patients ressentent une augmentation de l'anxiété..

Les ISRS sont des inhibiteurs actifs du système du cytochrome p-450, qui sont responsables du métabolisme de la plupart des médicaments. Les plus défavorables sont les associations d'ISRS avec des glycosides cardiaques (digoxine), des bêtabloquants (propronalon), des anticoagulants indirects (warfarine), des procinétiques (ciprazide), des antihistaminiques (terfénadine, astémizole).

Le citalopram occupe une place particulière dans la série des ISRS. Le degré élevé de sélectivité détermine le minimum, par rapport à d'autres médicaments, la probabilité d'effets secondaires et de complications du traitement.

Stimulants sélectifs du recaptage de la sérotonine (SSOZS). La tianeptine est un antidépresseur tricyclique à structure chimique complexe qui, contrairement aux inhibiteurs de la recomposition de la sérotonine, facilite la saisie de la sérotonine. Une caractéristique importante de la tianeptine est sa nature d'action douce et équilibrée. Dans le même temps, la relaxation de l'anxiété ne s'accompagne pas de somnolence pendant la journée, d'une violation de l'activité et de l'attention.

L'effet redinamisant de la tianeptine est d'un intérêt incontestable - l'effet sur les symptômes asthéniques associés à la dépression. Cela permet un soulagement plus rapide et plus efficace des sentiments de perte d'activité et d'énergie associés à un affect dépressif..

L'absence d'effet sédatif, d'effets anticholinergiques secondaires et cardiotoxiques permet au médicament d'être largement utilisé dans le traitement de patients de divers groupes d'âge atteints de pathologie somatique sévère.

Les inhibiteurs réversibles de la MAO, le pyrazidol et le moclobémide, sont utilisés avec succès en médecine générale pour le traitement de la dysthymie - états dépressifs prolongés de niveau névrotique. Le moclobémide est considéré comme le médicament de choix dans le traitement des dépressions atypiques, un groupe spécial de conditions dépressives caractérisé par la variabilité de l'effet dépressif, une tension accrue des pulsions et des fonctions vitales - hypersomnie et hyperphagie.

L'avantage des inhibiteurs de MAO réversibles est l'absence d'effets secondaires anticholinergiques, d'interactions thérapeutiquement significatives avec les médicaments somatotropes. Cependant, les médicaments du groupe des inhibiteurs de la MAO doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d'hypertension artérielle en raison de leur potentiel à provoquer une augmentation de la pression artérielle..

Médicaments à double effet. Les antidépresseurs à double action qui agissent en potentialisant la transmission synaptique dans les deux systèmes de neurotransmetteurs comprennent les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine (IRSN) et les antidépresseurs sérotoninergiques sélectifs noradrénergiques (HACCA).

À ce jour, beaucoup d'expérience a été accumulée dans l'utilisation de la mirtazapine NaCCA dans une clinique somatique. La mirtazapine est un antidépresseur efficace avec une action équilibrée, qui a un effet thérapeutique dans la dépression de divers niveaux et structure psychopathologique..

L'avantage incontestable du médicament est un effet thérapeutique plus rapide par rapport aux autres antidépresseurs. Déjà dans les premiers jours de traitement, en raison de l'effet anxiolytique prononcé, l'anxiété et les troubles somato-végétatifs et dyssomniques associés sont réduits. L'effet activateur du médicament commence à se manifester clairement à partir de 2-3 semaines de traitement en parallèle avec l'effet thymoanaleptique lui-même.

La mirtazapine est généralement bien tolérée par les patients, beaucoup moins souvent qu'avec un traitement antidépresseur tricyclique, des effets secondaires cholinolytiques sont observés. Contrairement à la plupart des ISRS, la mirtazapine ne provoque pas de dysfonctionnement sexuel, de troubles gastro-intestinaux.

Antidépresseurs de deuxième intention / tab. 3 /, qui ont une efficacité suffisamment élevée dans le traitement des états dépressifs, peuvent avoir un effet indésirable sur l'état somatique, entrer dans des interactions indésirables avec des médicaments somatotropes, la prise d'antidépresseurs s'accompagne d'effets secondaires graves.

Tableau 3
Doses quotidiennes recommandées d'antidépresseurs pour une utilisation en médecine générale

Il est à noter que les avantages des médicaments de première intention n'excluent pas la possibilité d'utiliser des médicaments de deuxième ligne en clinique somatique. Cependant, l'utilisation de ces médicaments nécessite une formation et une expérience spéciales, étant donné la forte probabilité d'effets secondaires et de complications de la thérapie..

Les antidépresseurs tricycliques (ATC) ont une activité psychotrope universelle, affectant un large éventail de troubles dépressifs et anxieux. L'effet clinique du TCA est basé sur l'inhibition aveugle de la recapture de la norépinéphrine et de la sérotonine. L'utilisation des ATC dans la clinique somatique est associée à un certain nombre de limitations associées aux effets secondaires indésirables. La thérapie par TCA peut avoir un impact négatif sur l'activité sociale et professionnelle quotidienne, en raison de la toxicité comportementale inhérente à ce groupe de médicaments. Pour minimiser les phénomènes de toxicité comportementale (léthargie, somnolence, inhibition motrice), des doses petites et moyennes de médicaments / table sont recommandées pour une utilisation en médecine générale. 3 /.

Les effets anticholinergiques des ATC sont difficiles pour de nombreux patients et sont souvent la raison du refus de traitement ou de la violation du traitement.

Lors de la prescription de médicaments de ce groupe, il faut prendre en compte la possibilité de leur effet cardiotoxique - effet ionotrope négatif, détérioration de la conduction intracardiaque.

De plus, les ATC entrent assez souvent dans des interactions indésirables avec les médicaments somatotropes - hormones thyroïdiennes et stéroïdiennes, glycosides cardiaques (digoxine), antiarythmiques (vérapamil), bêtabloquants (propronalol), anticoagulants (warfarine).

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Classifications des antidépresseurs

Les classifications des antidépresseurs, comme toutes les autres classifications, sont dans une certaine mesure une abstraction et, de ce fait, elles ne peuvent être complètes et exhaustives. En psychiatrie russe et ukrainienne, trois classifications de thymoanaleptiques sont actuellement reconnues et répandues, qui se complètent mutuellement, reflétant divers aspects des effets pharmacologiques et cliniques des antidépresseurs. Il s'agit de la classification pharmacologique de l'OMS (1990) dans le traitement de A.S. Tiganov. (1999), classification pharmacocinétique Glass-man A.N. avec des ajouts Mosolov S.N. (1995) et la classification clinique des antidépresseurs R. Kielholz (1965) modifiée par S.N. Mosolov. (1995).

La classification pharmacologique des antidépresseurs est basée sur la structure chimique des médicaments, mais dans cette taxonomie, les médicaments avec différents mécanismes d'action sont attribués à différentes classes. En outre, cette classification est incohérente en interne - les inhibiteurs de MAO attribués à une classe distincte sont des substances chimiquement tétra, bi et monocycliques. La classification pharmacocinétique, comme la précédente, ne donne pas une idée des effets cliniques des antidépresseurs, mais les médicaments qu'elle contient sont regroupés en fonction des mécanismes de l'action thymoanaleptique. Dans la classification clinique de Kilgolts-Mosolov, tous les médicaments, quels que soient leur structure chimique et leurs mécanismes d'action, sont divisés en trois groupes: les antidépresseurs aux effets stimulants, sédatifs et équilibrés.

Compte tenu de la possibilité d'interprétations différentes, il convient de définir le plus clairement possible le concept d '«effet clinique équilibré des antidépresseurs». Les médicaments ayant cet effet, selon la dose, ont un effet stimulant ou sédatif. De plus, l'écrasante majorité des antidépresseurs «équilibrés» sont caractérisés par l'effet dit «bipolaire». Cela signifie que lorsque de tels médicaments sont prescrits à des doses quotidiennes moyennes, un effet sédatif se produit et, lors de l'utilisation de doses faibles et élevées, un effet stimulant. De plus, au moins quatre antidépresseurs ont un effet équilibré non dépendant. D'une part, il s'agit d'un antidépresseur avec un effet principalement stimulant - le pyrazidol. D'autre part, le milnacipran, la noxiptyline et la démexiptyline, qui ont principalement des effets sédatifs.

Dans cette section, en plus des trois classifications d'antidépresseurs généralement acceptées, la classification des antidépresseurs par Smulevich A.B., la typologie des médicaments à activité thymoanaleptique selon S.N. Mosolov, un tableau des «générations» d'antidépresseurs, ainsi que des tableaux montrant l'efficacité comparative des thymoanaleptiques sont présentés. Les deux derniers tableaux sont compilés sur la base d'un résumé de diverses sources littéraires.

Classification pharmacologique des antidépresseurs

Imipramine, amitriptyline, clomipramine, nortriptyline, mélitracène, trimipramine, désipramine, opipramol, doxépine, dibenzépine, dosulépine, azafène, noxiptyline, démexiptyline, diméthacrine, propisepia, protriptyline, iscyprotisine.

Amoxapine, Maprotiline, Mianserin, Mirtazapine.

Béfuraline, néfazodone, trazodoi, paroxétine, sertraline, citalopram, nomifensine, ritaiserin.

Venlafaxine, viloxazie, cloloxamine, médifoxamie, milnacipran, rolipram, tomoxétine, céfédrine, femoxétine, fluvoxamine, fluoxétine, bupropion, minaprine

Classification pharmacocinétique des antidépresseurs (selon Mosolov S.N., 1995)

I. Bloqueurs de l'absorption présialtique des monoamines («inhibiteurs de la pompe à membrane»)

1. Principalement norépinéphrine (NA): désipramine, maprotiline, protriptyline, amoxapine, nortriptyline, oxaprotiline, lofepramine, tomoxétine, pisoxétine, kinupramine, diméthacrine, dibenzépine, dosulépine, fluoroacizine, benzaraminipramine
2. Principalement sérotonine (SER): paroxétine, citalopram, fluvoxamine, sertraline, fluoxétine, alaprolact, ifoxétine, fémoxétine, médifoxamine, trazodone, opipramol
3. Type mixte (HA et CEP): clomipramine, amitriptyline, imipramine, mélitracène, venlafaxine, butriptyline, doxépine, milnacipran, cloloxamine, duloxétine
4. Principalement dopamine (DA): diclofensine, amineptine, bupropion, trasium, esilat, minaprine

II. Bloqueurs des voies de destruction métabolique des monoamii (inhibiteurs de la MAO)

1. IMAO non sélectifs à action irréversible: iproniazide, nialamide, phénelzine, tranylcypromine, isocarboxazide
2. IMAO sélectifs d'action réversible de type A: pyrazidol, moclobémide, toloxatone, brofaromine, tétrindol, bétol, amiflamia, befloxaton, éprobémide
3. IMAO non sélectifs (types A et B) à action réversible: caroxazone, incazan, indopan, sydnophène, cymoxatone

III. Stimulateurs directs des récepteurs membranaires postsynaptiques

1. Stimulants des récepteurs noradrénergiques: viloxazine, béfuraline (inhibent également la recapture de NA)
2. Stimulants des récepteurs sérotoninergiques: ipsapiron, flésinoxan, setopirone, tandospirone, gépirone

IV. Bloqueurs des récepteurs sérotoniques

Mianserin, mirtazapine (bloque également les récepteurs présynaptiques HA), trazodone, néfazodone, azafen, trimipramine (facilite également la re-boisson HA), tianeptine (facilite également la re-boisson CEP), ritansérine (libère également HA des dépôts), minaprine

Systématique des antidépresseurs par la présence d'effets secondaires (selon Smulevich A.B., 2001)

Compte tenu de la présence de divers effets thérapeutiques secondaires dans un certain nombre d'antidépresseurs, la possibilité de leur utilisation généralisée dans le réseau somatique général est limitée. Sur la base des caractéristiques de tolérance des patients présentant des symptômes dépressifs de certains groupes d'antidépresseurs, ils sont classiquement divisés en antidépresseurs de première et de deuxième ligne. Le premier comprend les antidépresseurs modernes qui combinent un effet thymoanaleptique assez prononcé et léger avec une bonne tolérance des patients. Ils peuvent être largement utilisés non seulement en psychiatrie, mais également dans le réseau médical général. Le groupe des antidépresseurs de première intention comprend des médicaments de diverses structures chimiques, développés en tenant compte des idées modernes sur la pathogenèse des troubles dépressifs. Le groupe des antidépresseurs de deuxième intention comprend des médicaments qui ont un certain nombre d'effets thérapeutiques secondaires assez importants qui limitent les possibilités de leur utilisation. Ils ne sont généralement utilisés que dans un hôpital psychiatrique spécialisé pour le traitement des patients atteints de formes sévères et résistantes de dépression..

Antidépresseurs de première intention

1. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS): fluoxétine (Prozac, Framex), Sertraline (Zoloft, Stimuloton), Paroxetine (Paxil), Fluvoxamine (Fevarin), Citalopram (Cipramil)
2. Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la noradréialine (SVOZNA): miansérine (lérivon)
3. Inhibiteurs sélectifs équipotentiels de la recapture de la sérotonine et de la norealine (ISRS): venlafaxine (effexor), milnacipran (ixel)
4. Antidépresseurs sérotoninergiques spécifiques noradrénergiques (NaSSA): mirtazapine (Remeron)
5. Inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase de type A (OIMAO-A): pirlindol (pyrazidol), moclobémide (aurorix)
6. Stimulants sélectifs du recaptage de la sérotonine (SSOZS): tianeptine (coaxil), adénosine méthionine (hépatique)

II. Antidépresseurs de deuxième intention

1. Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO): iproniazide, nilamide, phénelzine
2. Thymoanaleptiques à structure tricyclique (TCA): amitriptyline, imipramine (mélipramine), clomipramine (anafranil), doxépine (synéquan)
3. Représentants individuels des SNRI: maprotiline (ludiomil)

Classification des médicaments ayant des effets thymoanaleptiques et psychostimulants (selon Mosolov S.N., 1995)

Générations d'antidépresseurs

1. Inhibiteurs MAO irréversibles
   Hydrazine: nialamide, iproniazide, phénelzia
   Non hydrazique: tranylcypromine, isocarboxazide
2. Antidépresseurs tricycliques: imipramine, amitriptyline, clomipramine, nortriptyline, mélitracène, trimipramine, désipramine, opipramol, doxépine, dibenzépine, dosulépine, azafène, ioxyptylie, démexiptilia, diméthacryptylium et oxiptylium, chloprotiptylium, chloprotiptylium

1. Inhibiteurs MAO réversibles
   MAO sélectif de type A: pyrazidol, moclobémide, tétrindol, bétol, brofaromine, toloxatone, éprobémide
   MAO non sélectives: caroxazone, incazan, indopan, sydnophène (feprosydnine), cymoxatone
2. Antidépresseurs hétérocycliques (tétra-, bi- et monocycliques): miansérine, lofépramine (gamonil, thimélite), viloxazine, béfuraline, amoxapine, maprotiline, céfédrine, kinupramine, trazodoi, oxaflozan) (eryladidlamène) (desicidlamène)

1. Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine: fluoxétine, fémoxétine, fluvoxamine, sertraline, paroxétine, citalopram
2. Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la dopamine: nomifensine, amineptine, bupropioï
3. Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la noradrénaline: tomoxétine, pisoxétine, réboxétine

1. Stimulants sélectifs des récepteurs 5-HT1A et HACCA: ipsapiron, flesinoxan, setopirone, tandospirone, gépirone, mirtazapine
2. Stimulants sélectifs des récepteurs HA: métapramine
3. Bloqueurs des récepteurs 5-HT: ritansérine, minaprine, tianeptine, buspirone
4. Inhibiteurs de la re-boisson monoamine (sans affecter les récepteurs): venlafaxine, néfazodone, duloxétine, clovoxamine, milnacipran, médifoxamine

Classification clinique des antidépresseurs (selon Mosolov S.N., 1995)

La sévérité de l'effet thymoanaleptique des antidépresseurs

Clomipramine, imipramine, amitriptyline, maprotiline, paroxétine, rolipram

Milnacipran, venlafaxine, trimipramine, pyrazidol, mélitracène, nortriptyline, dibenzépine, désipramine, viloxazine, mirtazapine, clovoxamine, sertraline, fluoxétine, fluvoxamn, citalopram

Noxiptyline, dosulépine, ritansérine, réboxétine, tranylcypromine, phénelzine, iproniazide, nialamide, protriptyline, bupropion, tianeptine, doxépine, miansérique, démexiptyline, amoxapine, tomoxétine, diméthacrine, kinuprofamindol, médicaments

2 points (petits antidépresseurs)

Trazodone, moclobémide, épobémide, amineptine, nomifensine, tétrindol, toloxatone, opipramol, alprazolam, befol, azafène, hépatique, indopan, incazan, caroxazone, minaprine, néfazodone, béfuraline, fémoxétine, céphalépine, propylène

Effets cliniques des antidépresseurs courants

La notation donnée de l'effet thymoanaleptique des antidépresseurs est plutôt arbitraire. Il ne désigne pas une référence, mais seulement l'efficacité relative des médicaments les uns par rapport aux autres. Pour l'effet thymoanaleptique minimum, estimé à un moment donné, l'effet des tranquillisants est pris. Un score de deux indique un effet faible et les médicaments appartenant à ce groupe ne sont efficaces que pour les dépressions de niveau «névrotique». Trois points désignent un effet thymoanaleptique modéré, les antidépresseurs ayant un tel effet sont applicables à la fois pour les dépressions «névrotiques» et «endogènes» à structure sous-syndromique. Les antidépresseurs à effet thymoanaleptique, estimé en quatre points, sont puissants, utiles pour le traitement des syndromes dépressifs avancés, principalement d'origine «endogène». Un score de cinq points reflète l'effet antidépresseur maximal, et ces médicaments sont applicables dans le traitement des syndromes dépressifs-paranoïdes.

Liste des antidépresseurs tricycliques (ATC)

Les antidépresseurs tricycliques (ATC) ont été développés dans les années 1950 comme traitement chimique de la dépression. Ces médicaments sont connus pour leur structure chimique spécifique, constituée de trois cycles d'atomes, c'est pourquoi ils sont appelés tricycliques. Les tricycliques ont été développés après que les chercheurs ont commencé à étudier les dérivés du premier médicament antipsychotique typique, la Thorazine (Aminazine). Des expériences ont conduit au développement du premier antidépresseur tricyclique - l'imipramine.

Initialement, l'imipramine n'était pas destinée à traiter les symptômes dépressifs, mais elle provoquait la manie. Cela a conduit les chercheurs à croire qu'il pourrait avoir des effets antidépresseurs. Lors de tests, l'imipramine s'est avérée fournir une forte réponse antidépressive chez les personnes souffrant de dépression. Cela a conduit à la production d'une nouvelle classe de médicaments antidépresseurs - les antidépresseurs tricycliques (TCA).

Les TCA sont devenus largement utilisés dans le traitement de la dépression et ont été considérés comme très efficaces. À l'époque où les ATC étaient approuvés, ils étaient considérés comme une option de traitement de première intention. Ils sont encore utilisés aujourd'hui pour traiter la dépression mais sont considérés comme des médicaments de deuxième intention. Après les ISRS et les SNRI.

Ils sont toujours considérés comme très efficaces par beaucoup, mais les médecins et les patients préfèrent les nouveaux médicaments car ils ont moins d'effets secondaires et sont considérés comme plus sûrs. Les TCA sont généralement prescrits comme alternative au traitement avant les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).

1. Liste des antidépresseurs tricycliques
2. TCA équilibrés: sérotonine et noradrénaline
3. Antidépresseurs tricycliques qui affectent la sérotonine
4. Antidépresseurs tricycliques qui ciblent la noradrénaline
5. Antidépresseurs tricycliques atypiques
6. Conclusion

Liste des antidépresseurs tricycliques

Vous trouverez ci-dessous plusieurs listes d'ATC, regroupées selon le principe de leur fonctionnement. Alors que certains ATC ont le même effet sur la sérotonine et la noradrénaline, d'autres sont plus susceptibles d'affecter l'un d'entre eux. De plus, il y en a d'autres qui n'affectent aucun des neurotransmetteurs. Ils sont répertoriés comme TCA «atypiques».

TCA équilibrés: sérotonine et noradrénaline

Vous trouverez ci-dessous une liste des antidépresseurs tricycliques qui affectent la sérotonine et la noradrénaline dans la même mesure.

Amitriptyline (Amisole, Elivel). C'est le TCA le plus couramment utilisé. Créé par Merck en 1961. En plus d'agir sur les neurotransmetteurs, il affecte également les récepteurs alpha-1 et acétylcholine. [R]

Amitriptyloxyde (Amioxide, Ambivalon, Equilibrin). L'amitriptyloxyde est apparu en Europe dans les années 1970. Il agit de la même manière que l'amitriptyline car c'est son métabolite. Cependant, cela fonctionne plus rapidement et avec moins d'effets secondaires. [R]

Butriptyline (Evadin). La butriptyline est apparue en Europe en 1974. Il est très similaire à l'amitriptyline, mais a beaucoup moins d'effets secondaires et de contre-indications. Il agit comme un puissant antihistaminique et anticholinergique, et est également un agoniste léger du récepteur Alpha-1 et du récepteur 5-HT2. Il affecte la sérotonine dans une très faible mesure. [R]

Dosulepin (Protiaden). Utilisé principalement en Australie, en Nouvelle-Zélande et en Afrique du Sud. En plus d'affecter la sérotonine et la noradrénaline, il possède également des propriétés anticholinergiques et antihistaminiques et bloque le récepteur Alpha-1. [R]

Doxépine (Sinekvan, Spectra). Utilisé dans le monde entier pour traiter la dépression majeure, les troubles anxieux et l'insomnie. Il est également considéré comme un médicament pouvant être utilisé pour traiter l'urticaire et les démangeaisons sévères. [R]

Mélitracène (Adaptol). Utilisé dans toute l'Europe et au Japon pour traiter les troubles dépressifs et anxieux. La méthode d'action est similaire à celle des médicaments Imipramine et Amitriptyline. Fonctionne plus rapidement et a moins d'effets secondaires. [R]

Nitroxazépine (Syntamil). Vendue en Inde pour le traitement de la dépression en 1982. Comme beaucoup d'autres TCA, il peut également être utilisé pour traiter l'énurésie infantile. Il est similaire au médicament Imipramine, mais a moins d'effets secondaires (en particulier, anticholinergiques). [R]

Noxiptyline (Agedal, Elronon). Combine Noxiptyline et Dibenzoxin. Il a été initialement publié dans les années 1970 en Europe et était considéré comme l'un des TCA les plus efficaces. [R]

Propizépine (Vagran). Sorti en France dans les années 1970. Il n'existe pas beaucoup de documents sur la pharmacologie de ce médicament. [R]

Antidépresseurs tricycliques qui affectent la sérotonine

Vous trouverez ci-dessous une liste des ATC qui augmentent considérablement la sérotonine par rapport à la norépinéphrine.

Clomipramine (Anafranil, Clofranil). Développé dans les années 1960 et dérivé de la première imipramine TCA. Il empêche la recapture de la sérotonine 200 fois plus que la noradrénaline. En plus de cela, il agit également comme un antagoniste du récepteur de l'histamine H1, du récepteur alpha-1 adrénergique et de divers récepteurs de l'acétylcholine. [R]

Diméthacrine (Eastonil). Utilisé pour traiter la dépression majeure dans toute l'Europe. Il était auparavant utilisé au Japon. Moins efficace que l'imipramin. Il est rarement utilisé en raison de ses effets sur le foie. [R]

Imipramine (Deprinol, Tofranil, Imizine). Il s'agit du premier TCA découvert et utilisé depuis les années 1950. Il est utilisé pour traiter la dépression, mais il est parfois prescrit pour l'énurésie nocturne en raison de sa capacité à réduire les ondes cérébrales delta pendant le sommeil. Bien que ce médicament ait de très fortes propriétés inhibitrices de la recapture de la sérotonine, il a des effets sur un certain nombre d'autres neurotransmetteurs, notamment: la noradrénaline, la dopamine (dans une très faible mesure sur les récepteurs D1 et D2), l'acétylcholine (anticholinergique), l'adrénaline (antagoniste) et l'histamine (antagoniste) ). [R]

Oxyde d'imipramine (Elepsin). Créé dans les années 1960 et utilisé en Europe. En plus d'affecter la sérotonine, il agit également sur les récepteurs de l'adrénaline, de l'histamine et de l'acétylcholine en tant qu'antagoniste. Il agit de la même manière que l'imipramine en raison du fait qu'il s'agit d'un métabolite et qu'il a une structure similaire. Cependant, l'oxyde d'imipramine agit plus rapidement et avec moins d'effets secondaires. [R]

Pipofezin (Azafen). Approuvé pour le traitement de la dépression dans les années 1960 et utilisé en Russie. Ce médicament a également des propriétés antihistaminiques en raison du fait que beaucoup ressentent la sédation comme effet secondaire. De plus, il a des effets anticholinergiques et adrénergiques. [R]

Antidépresseurs tricycliques qui ciblent la noradrénaline

Ce sont des ATC qui affectent davantage la noradrénaline que la sérotonine. Beaucoup sont plus stimulants, ce qui peut également augmenter l'anxiété. Ils conviennent aux personnes dont le niveau d'excitation émotionnelle est inférieur..

Demexiptyline (Deparone, Tinoran). Utilisé en France. Agit d'une manière similaire à la désipramine plus largement documentée. [R]

Désipramine (Norpramine, Petilil). Utilisé pour traiter la dépression majeure, mais s'est avéré utile pour traiter la douleur neuropathique et certains symptômes du TDAH. La désipramine est associée à un risque accru de cancer du sein chez la femme et est considérée comme génotoxique. Il contient le métabolite actif du médicament Imipramine. [R]

Dibenzépine (Noveril). Uniquement disponible dans les pays européens. Agit principalement comme un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, mais possède également des propriétés antihistaminiques significatives. On pense qu'il est similaire à l'imipramine, mais avec moins d'effets secondaires et un degré d'efficacité similaire. [R]

Lofepramine (Gamanil). Introduit en 1983. C'est un antagoniste des récepteurs de l'acétylcholine relativement faible. On pense qu'il est moins apaisant et plus sûr que les autres TCA. [R]

Métapramine (Prodasten). Il est apparu en France au milieu des années 1980. A peu d'effet en tant qu'antagoniste des récepteurs NMDA. Ce médicament agit également comme analgésique, de sorte que certains médecins peuvent le prescrire pour soulager la douleur. Il n'a pas de propriétés anticholinergiques comme les autres TCA. [R]

Nortriptyline (Pamelor). C'est le TCA de deuxième génération utilisé pour la dépression et parfois pour l'énurésie infantile. En raison de ses propriétés stimulantes, il est parfois utilisé pour traiter la fatigue chronique, les douleurs neuropathiques et le TDAH. [R]

Protriptyline (Vivactil). Utilisé pour traiter la dépression ainsi que le TDAH. Ce médicament est connu pour ses effets stimulants et a tendance à favoriser la vigilance, il est donc parfois utilisé pour la narcolepsie. [R]

Antidépresseurs tricycliques atypiques

Les TCA atypiques fonctionnent différemment de la plupart et ont des propriétés uniques. Contrairement aux autres TCA, qui se concentrent principalement sur la noradrénaline, la sérotonine ou une combinaison des deux, ces médicaments peuvent agir sur les récepteurs 5-HT2, dopamine, Sigma-1 ou glutamate..

Amineptine (Survecteur). Développé dans les années 60 et homologué en 1978 en France. En raison de son effet stimulant euphorique, les gens ont commencé à l'utiliser pour se divertir et à en abuser. En 1999, à la suite de rapports faisant état de lésions hépatiques, le médicament a été retiré du marché. [R]

Iprindol (Prondol, Galatur, Tertran). Utilisé en Europe depuis 1967. Agit principalement comme un antagoniste des récepteurs 5-HT2 avec des effets minimes sur la sérotonine et la norépinéphrine. [R]

Opipramol (Pramolon, Insidon). Il est utilisé dans divers pays européens pour le traitement des troubles anxieux ainsi que de la dépression en raison de ses puissants effets anxiolytiques et tranquillisants. L'opipramol agit principalement comme un agoniste du récepteur Sigma-1 et dans une moindre mesure comme un agoniste du récepteur Sigma-2. Comparé aux ISRS et aux IRSN, ce médicament a moins d'effets secondaires. [R]

Quinupramine (Kinupril, Adeprim). Utilisé en Europe. Agit principalement comme un antagoniste du récepteur de l'acétylcholine et également comme un antagoniste de l'histamine au niveau du récepteur H1. Affecte le récepteur 5-HT2 en tant qu'antagoniste léger. [R]

Tianeptine (Coaxil, Stablon). Développé dans les années 1960 et utilisé pour traiter la dépression, mais dans certains cas, il est prescrit pour traiter le syndrome du côlon irritable. La tianeptine affecte à la fois l'activité des récepteurs du glutamate AMPA et NMDA et le BDNF (facteur neurotrophique cérébral). Les chercheurs ont également noté qu'il fonctionne comme un agoniste des récepteurs opioïdes mu et delta. [R]

Trimipramine (Herfonal, Surmontil). Utilisé dans le traitement de la dépression comme antagoniste des récepteurs 5-HT2 et antagoniste des récepteurs H1. Il est connu pour ses effets très sédatifs, et dans certains cas, ce médicament est bien adapté pour traiter l'insomnie et l'anxiété. Il est considéré comme unique en ce qu'il est le seul médicament qui n'affecte pas les stades du sommeil. [R]

Conclusion

La question de savoir si les antidépresseurs tricycliques méritent d'être classés comme traitement de deuxième intention de la dépression est en cours de discussion. Les ISRS, les IRSN et les nouveaux antidépresseurs atypiques sont considérés comme les effets secondaires les plus sûrs, les moins importants et les plus efficaces que les TCA. Cependant, de nombreuses personnes ne répondent pas à ces classes de médicaments, et pour elles, la classe tricyclique peut être idéale..

Il existe des preuves que les tricycliques peuvent mieux traiter les personnes qui présentent des caractéristiques mélancoliques importantes associées à la dépression. La classe des antidépresseurs tricycliques est souvent testée uniquement lorsque le patient n'a pas observé d'amélioration des symptômes dépressifs des classes de médicaments plus récentes. En supposant qu'une personne puisse tolérer les effets secondaires initiaux, les TCA peuvent être très efficaces comme antidépresseurs.

Il convient de noter que ces médicaments sont parfois également utilisés pour des affections autres que la dépression, telles que le TDAH, la douleur chronique, l'insomnie et l'énurésie nocturne..